撰寫一份令人印象深刻的申請書，是我們與目標(biāo)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系的第一步。最后，請大家密切關(guān)注目標(biāo)機(jī)構(gòu)的要求，以便撰寫出更符合他們期待的更多申請書。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保申請書范文

尊敬的亳州市人力資源和社會保障局：

為方便廣大群眾購藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品價格公平合理，我店嚴(yán)格執(zhí)行國家《藥品管理法》，嚴(yán)格按照物價管理法規(guī)的相關(guān)精神守法經(jīng)營，始終將人民的健康利益放在首位，堅持不懈以優(yōu)質(zhì)的藥品、合理的價格，全心全意為人民群眾用藥安全提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

根據(jù)亳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點的相關(guān)規(guī)定，特此申請辦理醫(yī)保刷卡手續(xù)。現(xiàn)將我院基本情況介紹如下：

我院是一所國家二級口腔專科醫(yī)院，位于安徽省亳州市譙城區(qū)光明路83號，營業(yè)面積約528平方米，依法取得《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并通過新版gsp認(rèn)證，具有合法經(jīng)營資格。我院職工人數(shù)20名，其口腔學(xué)專業(yè)5名、醫(yī)學(xué)專業(yè)2名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師3名、護(hù)士5名，三名均為大專學(xué)歷整體素質(zhì)較高。我點具有24小時營業(yè)時間，具有免費送藥上門的能力。經(jīng)營范圍及診療項目為：口腔科、口腔內(nèi)科專業(yè)、口腔頜面外科專業(yè)、口腔修復(fù)科專業(yè)、口腔預(yù)防保健專業(yè)、麻醉科（限口腔麻醉科）、醫(yī)學(xué)檢驗科（臨床體液、血液專業(yè)）、x線診斷專業(yè)（限口腔x線診斷）等。我院嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》操作規(guī)程執(zhí)行，藥品從采購、驗收、養(yǎng)護(hù)、儲存、銷售及其售后服務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保人民群眾用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格政策，未經(jīng)營假、劣藥品現(xiàn)象，無價格違法行為，在周圍群眾中有較好的口碑和聲譽，我店擁有較好的服務(wù)環(huán)境，并配備較完善的設(shè)施設(shè)備。因此特向貴局提出區(qū)醫(yī)保刷卡申請。

特此申請。

亳州康美口腔醫(yī)院016年7月18日.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保申請書范文

xx縣人力資源和社會保障局：

為方便廣大群眾購藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品價格公平合理，我店嚴(yán)格執(zhí)行國家《藥品管理法》，嚴(yán)格按照物價管理法規(guī)的相關(guān)精神守法經(jīng)營，始終將人民的健康利益放在首位，堅持不懈以優(yōu)質(zhì)的藥品、合理的價格，全心全意為人民群眾用藥安全提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

根據(jù)新鄉(xiāng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點的相關(guān)規(guī)定，特此申請辦理醫(yī)保刷卡手續(xù)。

現(xiàn)將我店基本情況介紹如下：

我店位于xx，營業(yè)面積約50平方米，依法取得《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》，并通過新版gsp認(rèn)證，具有合法經(jīng)營資格。

我店職工三名，其中藥學(xué)專業(yè)一名、醫(yī)學(xué)專業(yè)一名、執(zhí)藥藥師一名，三名均為大專學(xué)歷整體素質(zhì)較高。我點具有24小時營業(yè)時間，具有免費送藥上門的能力。

經(jīng)營藥品品種1000余種，其中；抗菌消炎類200余種、中成藥300余種、心腦血管類200余種、婦科其他類200余種、清熱解毒類100余種。能夠達(dá)到周圍群眾基本用藥需求。上年銷售約25萬。

開業(yè)以來我店嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》操作規(guī)程執(zhí)行，藥品從采購、驗收、養(yǎng)護(hù)、儲存、銷售及其售后服務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保人民群眾用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格政策，未經(jīng)營假、劣藥品現(xiàn)象，無價格違法行為，在周圍群眾中有較好的口碑和聲譽，我店擁有較好的服務(wù)環(huán)境，并配備較完善的設(shè)施設(shè)備。因此特向貴局提出醫(yī)保刷卡申請。

特此申請xxxxx年xx月/2。

/2。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書

廣東省國土資源廳：

我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業(yè)單位，成立于20xx年，測繪資質(zhì)為丁級。自成立以來，我隊致力于服務(wù)本地區(qū)國土資源管理工作，并為饒平縣進(jìn)港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業(yè)片區(qū)、潮州市徑南產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園區(qū)等地方工程建設(shè)項目承擔(dān)大量的測繪任務(wù)。

經(jīng)過十多年的發(fā)展，我隊已發(fā)展成一支擁有一定技術(shù)實力、工作經(jīng)驗豐富、充滿活力的測繪從業(yè)隊伍，現(xiàn)有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設(shè)備2臺（套），專業(yè)軟件3套，汽車1部，具備了進(jìn)行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業(yè)的全過程也實現(xiàn)了數(shù)字化。另外，我隊在日常開展測繪生產(chǎn)中，能夠嚴(yán)格執(zhí)行國家頒布的各項測繪規(guī)范及行業(yè)規(guī)范，能堅持按照現(xiàn)有測繪資格規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍承接業(yè)務(wù)，平常狠抓科學(xué)管理，有一套比較完善的質(zhì)量監(jiān)督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產(chǎn)品重視后續(xù)服務(wù)，若干年來我隊向用戶提交的測繪產(chǎn)品都有著良好的質(zhì)量保證。為以后更好地開展測繪業(yè)務(wù)，服務(wù)社會，特向貴廳申請辦理測繪資質(zhì)復(fù)審換證事項。

特此報告！

此致

敬禮

申請單位：

二oxx年九月二十八日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保申請書范文

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運作模式，積極投身到醫(yī)保活動中來。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)。

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）工作計劃，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。二是加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批。加強(qiáng)對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

在辦理職工醫(yī)療保險和參合農(nóng)民手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農(nóng)民宣傳，講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合的有關(guān)政策，各項補(bǔ)助措施，認(rèn)真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運行過程中，廣大參保、參合患者最關(guān)心的是醫(yī)療費用補(bǔ)償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴(yán)格把關(guān)，友情操作，實行一站式服務(wù)，當(dāng)場兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結(jié)。

通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，認(rèn)真工作，誠心為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項任務(wù)。20xx年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人余人，總費用萬余元。接待定點我院的離休干部人、市級領(lǐng)導(dǎo)干部人，傷殘軍人人。20xx年我院農(nóng)合病人人，總費用萬元，，發(fā)生直補(bǔ)款萬元，大大減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)。

今年在醫(yī)保、農(nóng)合工作中做的比較好的科室有：；做的比較好的醫(yī)生有：

我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保局、衛(wèi)生局、合管辦領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順利進(jìn)行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保農(nóng)合人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保農(nóng)合工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保農(nóng)合工作順利開展作出貢獻(xiàn)。

五、下一步工作要點。

1、加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好與醫(yī)保局的協(xié)調(diào)工作。

3、加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書

松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導(dǎo)安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴(yán)把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時注重環(huán)境保護(hù)，踐行環(huán)境保護(hù)責(zé)任，確保污水排放達(dá)標(biāo)，杜絕環(huán)境污染。

現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準(zhǔn)備時間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設(shè)機(jī)構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門診服務(wù)。

2、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）個人專業(yè)履歷：

從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。

所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求。本人認(rèn)為在此開設(shè)一家口腔診所是可行的。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療工作的必要補(bǔ)充。

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開口器等急救設(shè)備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預(yù)計投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗、藥劑人員）：

設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設(shè)置人：×××申請日期：年月日

×××衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××××街××號。一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

(主要負(fù)責(zé)人)

登記號：xxxxxxx

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請日期：

(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

xxx

20xx年xx月xx日

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請人：xxx。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

阿克蘇市衛(wèi)生局：

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

xx衛(wèi)生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。

兼任其他職務(wù)情況：

特此證明

人事主管部門（章）____

上級主管部門（章）____

____年____月____日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書

申請單位xx醫(yī)院蓋章。

法定代表人王xx蓋章。

(主要負(fù)責(zé)人)。

登記號：xxxxxxx。

申請日期：

(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;。

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;。

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;。

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位或個人。

2、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。

申請其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準(zhǔn)。

3、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人。

2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機(jī)關(guān)、某公司、某學(xué)校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任，該機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔(dān)民事責(zé)任的“主要負(fù)責(zé)人”。

4、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。

5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。

6、工作學(xué)習(xí)簡歷由小學(xué)填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。

復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負(fù)責(zé)。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。

5、工作學(xué)習(xí)簡歷由小學(xué)填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。

2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應(yīng)的證明材料。

3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊資金、設(shè)置床位應(yīng)如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預(yù)防保健科”的必須是承擔(dān)防保任務(wù)、具有有效預(yù)防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。

針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準(zhǔn)審批。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責(zé)任。

2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準(zhǔn)書》填表說明。

貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。

專業(yè)技術(shù)職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學(xué)習(xí)簡歷。

畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件書依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。

家庭關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)成員及主要社會關(guān)系身份。

證粘貼處復(fù)印件資格證。

畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復(fù)印件書。

依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。

01.預(yù)防保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。

服務(wù)對象?面向社會?單位內(nèi)部?其他診療科目。

床位張注冊資金元批準(zhǔn)時間:年月日有效期至年月日批準(zhǔn)機(jī)關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。